ケース記録の書き方・参考図書紹介『相談援助職の記録の書き方‐短時間で適切な内容を表現するテクニック』その2
目次
「記録を資産」として活用し、福祉サービスの本質的価値を、持続的に高めていくための「基盤」は、すばやく安価に「かんたん支援記録カンタン支援計画」で構築できますが、その基盤の上で「どのように書くべきか」という「ケース記録の書き方」を学ぶことも重要です。
この記事では、書き方の参考となる文献を紐解いていきたいと思います。
前回は、記録というものについて書かれている著書、『相談援助職の記録の書き方-短時間で適切な内容を表現するテクニック』から、ケース記録の目的や歴史的な背景について要約しました。
今回は、その続きとして、支援者がどんな視座でケース記録を記入していくべきかということと、ケース記録に盛り込むべきポイントについての要約です。
ケース記録の記入時には、「利用者様毎の個別テンプレート」や「選択式テンプレート」など、各種テンプレート機能も活用して、記録時の「精度」と「効率」を上げていきましょう。
それでは、「支援の質の向上」に活かせる記録の書き方について、いっしょに学んでいきましょう。
援助職に求められる責任と義務
援助職は支援の現場でどのような姿勢でケース記録に向き合うべきかを考えることが重要です。特に、個人情報の保護と利用者や公共の安全の確保は、重要なポイントとなります。これらを十分に意識しながら記録を作成することが求められます。
また、個人情報保護の観点から見ると、日本では平成17年に個人情報保護法が施行され、それ以降、プライバシー保護の意識が高まっています。現時点の日本においては、援助職に対して特に厳しい責任が求められるケースは多くないかもしれません。しかし、今後の状況次第では、援助職が作成したケース記録が重要視される場面が出てくる可能性も考えられます。
援助職に求められている責任と義務をおさえた上で、では記録にはどのようなポイントで記入していけばよいのでしょうか。次に内容や、用語選択、記録の保管方法などについて要約していきます。
記録の内容
記録の内容・説明責任を果たす視点で、必要な情報を記録する。
ケース記録は、援助職にとって自分が提供した支援が適切な内容であったことを証明する重要な資料です。チーム支援の観点から見ると、他職種との連携や、援助職同士で対応を引き継ぐ際には、これまでの支援内容を正確に共有することが欠かせません。さらに、どのような判断に基づいて支援を行ったのか、その根拠を記録として残しておくことも重要です。。
活用のヒント : 「かんたん支援記録カンタン支援計画」では、利用者さんの支援記録を、他組織の支援者（例えば相談支援専門員さん等）と共有するといった機能を使うことも可能です。限られた時間の中での情報共有がスムーズに行うことができ、効果的なチーム支援に役立ちます。
記録の内容・特別対応について書きすぎないようにする。
ケース記録を記入する際、特に緊急対応時には注意が必要です。記録を残すことも、逆に残さないことも、第三者から見ると、それぞれに理由があっての選択だと受け取られる可能性があります。そのため、どの情報を記録するべきかを慎重に選び、必要な情報に絞って記録することが、援助職にとって重要な技術となります。
活用のヒント : 「何について書くべきか」というポイントは、各利用者様の個別支援計画に、 # ( ハッシュタグ ) をつけてキーワードとして記入しておくことで、支援記録の記入時に「計画キーワードボタン」として毎回表示されるようになります。
これにより、支援員は自然と記録すべきポイントを頭に入れて日々の支援に入れますので、統一した支援が行いやすくなります。
記録の内容・第三者に関する記載、家族介入の記入方法に十分注意する。
もし記録に利用者の家族や友人等、第三者のことについて書いている場合は、「支援対象がぶれている」と解釈される可能性もあります。
言い換えれば、支援のプロである以上、どなたと支援の契約を結んでいるのかを意識し、ケース記録もその視点に沿った形での記録をしていくわけですね。
表現と用語選択で気をつけること
明確で具体的な表現をする。：ケース記録は他の人が読むことを前提に作成されるため、心理的な内容をあいまいな表現で書くことは避けるべきです。具体的でわかりやすい表現を使用することが重要です。これにより、他の援助職や関係者が記録を正確に理解し、適切な対応を取れるようになります。
専門用語、略語は避ける。：現象を具体的に文字化したほうが、理解されやすいため、ケース記録作成の際には専門用語や略語は極力避けましょう。
的確な表現をする。:書き手が意図しなくても、読み手によって受け止め方はさまざまです。ケース記録作成の際には主観的であいまいな表現を避け、伝えたいポイントだけを的確に表現するように気をつけましょう。
つまりケース記録に求められているものとは、『わかりやすく具体的な表現』『略語と専門用語を避ける』『伝えたいポイントだけを押さえた的確な表現』ということですね。
記録の信頼性・タイムリーな記録作成をする。
ケース記録は、援助職が提供した支援を証明する唯一の証拠となります。しかし、記録そのものは簡単に脚色や改ざんができてしまうため、信頼性を保つためには注意が必要です。そのための重要なポイントのひとつは、適切なタイミングで記録を残すことです。
緊急事態が発生した場合は、事態が落ち着いた後に、できるだけ早く、サービス提供に必要な情報を選び、効果的に記録することが求められます。仮に手書きで記録を行う場合、つい「後で」と先延ばしにしてしまうことがありますが、人間の記憶は不確かであるため、時間が経ってから正確に記録を行うのは非常に難しくなります。
活用のヒント : 時間が経過して記憶が曖昧になってしまう前に、その場でスマホを利用して要点だけでも記録しておくことも可能です。内容を思い出すための時間をなくし、記録作業の時間短縮にも繋がります。
記録の信頼性・専門家らしい文書作成を心がける。
援助職が扱う課題はについてはあいまいなことや憶測は極力書かないで、どこまでが事実として確定していることで、どこからが自身の所見であるかが明確に区別できるような記録を作成することが重要です。
記録の信頼性・真摯な姿勢で取り組む。
これだけいろいろと注意することがあると、当然間違えて文字に残す事も出てきます。そういったときに気をつけたいのが、誤りや失敗を率直に受け止め、事実に基づき端的に明確に記録することが望ましいということです。
記録へのアクセス・記録の保管方法を確立する。
記録に関して、作成方法と同じかそれ以上に重要なのが誰がその記録を見ることができるようにするかの管理方法です。記録へのアクセスの管理方法を決めることによって、利用者からの信頼性を高めて効果的に支援できるようにする、ということが重要なことになります。
活用のヒント : 「かんたん支援記録カンタン支援計画」では支援職員の職務内容や所属サービスによって記録閲覧や記録書き込みの権限をあらかじめ決めておくことができます。（それぞれの端末のパスワード管理の重要性については言うまでもありません。）
記録へのアクセスの管理方法と情報開示の手順を確立する。
記録に書かれている情報自体は利用者の情報ですが、文字として記録に残した段階で、その記録は作成者の所属組織のものになります。専門家が知見に基づいて妥当とする情報開示の手段を決定し、それを前もって利用者に説明し、同意を得ていれば、記録開示の依頼があった場合でも、それなりの時間的な余裕を持つことが可能です。
裏書面を残すリスクを理解する。
メモ書きを残す場合、まずはそれが公式な文書になりうることを認識することが必要です。その上で注意する点は以下の2点です。
1. 残したくない、あるいは残せないような情報が本当に援助活動に必須かどうか。
2. 援助職の仕事は、その時目の前にある情報をもとに的確な判断を下すことで、利用者の話を覚えておくことが仕事ではない。
問題はあくまでも利用者自身が解決すべきもので、詳細を本人が語ることで自分で解決していこうという意識を高めることもできます。
活用のヒント : スマホやタブレットの音声入力なども活用して、必要なときにタイムリーにスムーズに記録することができ、メモ書きでの伝達も減らすこともできます。
ここまで、支援者がどんな視座でケース記録を記入していくべきかということと、ケース記録に盛り込むべきポイントについて参考図書の要約をしてきました。 より良い記録情報は、より良い支援に繋がりますので、「かんたん支援記録カンタン支援計画」を上手にご活用頂ければ嬉しく思います。
