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ケース記録の書き方・参考図書紹介『相談援助職の記録の書き方‐短時間で適切な内容を表現するテクニック』その2

かんたん支援記録カンタン支援計画」を上手に活用していく上でも、ケース記録の書き方を学ぶことは重要です。
この記事では、書き方の参考となる文献を紐解いていきたいと思います。

前回は記録というものについて書かれている著書、『相談援助職の記録の書き方-短時間で適切な内容を表現するテクニック』から、ケース記録の目的や歴史的な背景について要約しました。
今回はその続きとして、支援者がどんな視座でケース記録を記入していくべきかということと、ケース記録に盛り込むべきポイントについての要約です。

クラウド型記録システムの「かんたん支援記録カンタン支援計画」は「簡単に、即座に記録情報を共有できる」という点においても支援力UPに貢献できます。

「支援の質の向上」に活かせる記録の書き方について、いっしょに学んでいきましょう。


目次

援助職に求められる責任と義務

ケース記録について考える前に、支援する中でどのような心持ちでケース記録に向き合うべきなのでしょうか。そもそも援助職の場合、法律上における義務と、利用者を保護するという倫理的な責任の狭間で判断に迷うことも少なくないことかもしれません。
たとえば、「娘が言うことを聞かなくて、がまんできなくなりそうになる。」という相談を聞いたときに、援助者として聞いた情報を胸にとどめておくのか、それとも児童虐待として通報するべきなのか。
こういった判断に迷う状況の中での優先順位付けは難しいですが、ポイントの1つ目は言うまでもなく個人情報の保護について。2つ目は利用者の安全、または公共の安全が確保されているかどうか、というところが検証されるべき点になります。

また、個人情報保護という観点からは日本では、平成17年に個人情報保護法が施行され、急速にプライバシー保護の意識が高まりました。日本の場合、援助職にはそこまで大きな責任は求められていないかもしれませんが、今後、援助職が作成した記録が場合によっては実際の裁判時に取り上げられる可能性も無いとは言えません。

援助職に求められている責任と義務をおさえた上で、では記録にはどのようなポイントで記入していけばよいのでしょうか。次に内容や、用語選択、記録の保管方法などについて要約していきます。

記録の内容

記録の内容・説明責任を果たす視点で、必要な情報を記録する。

ケース記録は援助職にとって、自分が提供したサービスが適切な内容であったことを証明する唯一のものです。チーム支援として考えた場合、他業種と連携したり、援助職同士で対応を依頼するときには、それまでのサービス内容を共有することも大事です。それと同時に、専門家として適切なサービスを提供したことを証明するのには、行った支援の判断の根拠を記録に残す必要があります。ですのでケース記録には必要な情報が網羅されていることが重要です。

活用のヒント : 「かんたん支援記録カンタン支援計画」の場合、利用者さんの支援記録を、他組織の支援者(例えば相談支援専門員さん等)と共有するといった機能を使うことも可能です。限られた時間の中での情報共有がスムーズに行うことができ、効果的なチーム支援に役立ちます。

記録の内容・特別対応について書きすぎないようにする。

必要な情報をケース記録として残そうとする場合、問題になるのが緊急対応などです。しかしここで注意したいのが、書きすぎることの影響です。普段のケース記録が3、4行しか書かれていないのに、特別なことがあって、いきなり何ページものケース記録が書かれていたら、普段のサービスを怠っていると解釈されてしまうこともありえます。記録を書くことも、書かないことも、第三者からは必要性について考え抜かれた結果と受け止められるので、必要な情報をコンパクトに文字に残すかは、高度な判断力が必要ですが、援助職にとって大変大事な技術になります。

活用のヒント : 援助職であるわたしたちが利用者さんに行ったサービスはどんな根拠をもってそうしたのか。内容を吟味して記録することが大事なんですね。
「かんたん支援記録カンタン支援計画」では、最新の個別支援計画等もかんたんに確認することができます。また、個別支援計画で掲げられた目標に対して、簡潔なキーワードを設定し、これに # ( ハッシュタグ ) をつけて計画書の中に記述しておくことで、支援記録の記入時に「計画キーワードボタン」として毎回表示されます。この機能により支援員は自然と記録すべきポイントを頭に入れて日々の支援に入れますので、統一した支援が行いやすくなります。

記録の内容・第三者に関する記載、家族介入の記入方法に十分注意する。

援助職が陥りがちなのが、支援をしているのが誰だか分からなくなってしまうということです。もし記録に利用者の家族や友人等、第三者のことについて書いてしまっていたとするならば、支援対象がぶれていることにつながり、問題です。第三者に関して伝え聞いた情報であっても文字にすることによって、書き手がお墨付きを与えたと取られることもありますので、基本的には、自分で確認できない情報は記録に書くべきではありません。

言い換えれば、支援のプロである以上、どなたと支援の契約を結んでいるのかを常に意識し、ケース記録もその視点に沿った形での記録をしていくわけですね。

表現と用語選択で気をつけること

明確で具体的な表現をする。:ケース記録は自分以外の人に読まれることが前提ですので、心理的な内容はあいまいな表現になりがちですので避けましょう。わかりやすく具体的な表現をすることが大事です。
専門用語、略語は避ける。:現象を具体的に文字化したほうが、理解されやすいため、ケース記録作成の際には専門用語や略語は極力避けましょう。
的確な表現をする。:書き手が意図しなくても、読み手によって受け止め方はさまざまです。ケース記録作成の際には主観的であいまいな表現を避け、伝えたいポイントだけを的確に表現するように気をつけましょう。

つまりケース記録に求められているものとは、『わかりやすく具体的な表現』『略語と専門用語を避ける』『伝えたいポイントだけを押さえた的確な表現』ということですね。

記録の信頼性・タイムリーな記録作成をする。

ケース記録は、援助職が残せる唯一のサービスの証拠です。しかしそうはいっても、記録そのものは脚色も改ざんすることも簡単です。そのためのポイントのひとつが、記録をタイムリーに残す、ということです。ではタイムリーとは何かと考えますと、適切なタイミングでとか、申し分のないタイミングでということでしょうか。つまり書き手が判断して、「ここだ」という時に文字化することが前提ということです。
仮に緊急事態が発生したときは、事態が収束したあとにできるだけ早く記録することが必要になります。それまでの流れを自分の頭で整理した上で、必要な情報をポイントを押さえて記録することで、記録そのものの分量も抑えられ、記録に取られる時間も抑えられます。それはつまり、援助職が専門家として、判断する→サービス提供に必要な情報だけを効果的に記録に残す。ということが期待されているということになります。

一方手書きの場合は、後でとついつい記録を溜めてしまうことがあります。しかし人間の記憶はいい加減なので、時間が経ってから、前のことを正確に記録するのはとても大変です。

活用のヒント : 時間が経過して記憶が曖昧になってしまう前に、その場でスマホを利用して要点だけでも記録しておくことも可能です。内容を思い出すための時間をなくし、記録作業の時間短縮にも繋がります。

記録の信頼性・専門家らしい文書作成を心がける。

援助職が扱う課題は、ともすればよもやま話、噂話の様になってしまいがちです。しかしそれでは提供したサービスの質まで疑われてしまいかねません。あいまいなことや憶測は極力書かないで、どこまでが事実として確定していることで、どこからが自身の所見であるかが明確に区別できるような記録を作成することが重要です。

記録の信頼性・真摯な姿勢で取り組む。

これだけいろいろと注意することがあると、当然間違えて文字に残す事も出てきます。そういったときに気をつけたいのが、誤りや失敗を率直に受け止め、真摯な姿勢で修正なり必要な手段を講じることの重要性です。援助職として信頼を失わないためにも、事実に基づきよいこともよくないことも端的に明確に記録することが望ましいということです。

記録へのアクセス・記録の保管方法を確立する。

記録に関して、作成方法と同じかそれ以上に重要なのがそのアクセスの管理方法です。ここでいうアクセスとは誰がその記録を見ることができるようにするかということを指します。記録へのアクセスの管理方法を決めることによって、クライアントの信頼性を高めて効果的に支援できるようにする、ということが重要なことになります。

活用のヒント : 「かんたん支援記録カンタン支援計画」では支援職員の職務内容や所属サービスによって記録閲覧や記録書き込みの権限をあらかじめ決めておくことができます。(それぞれの端末のパスワード管理の重要性については言うまでもありません。)

記録へのアクセスの管理方法と情報開示の手順を確立する。

記録に書かれている情報自体はクライアントの情報ですが、文字として記録に残した段階で、その記録は作成者の所属組織のものになります。場合によっては、そこに書かれていることすべてをそのままクライントに見せることが本人の益にならないと専門家として判断することもありえます。そのため、専門家が知見に基づいて妥当とする情報開示の手段を決定し、それを前もってクライアントに説明し、同意を得ていれば、記録開示の依頼があった場合でも、それなりの時間的な余裕をもって対応することが可能になるでしょう。

裏書面を残すリスクを理解する。

メモ書きを残す場合、まずはそれが公式な文書になりうることを認識することが必要です。その上で考えるべき点は以下の2点です。

1点目・公式文書に残したくない、あるいは残せないような情報が本当に援助活動に必須かどうか。
2点目・援助職の仕事はその時目の前にある情報をもとに的確な判断を下すことで、利用者の話を覚えておくことが仕事ではない。

問題はあくまでも利用者自身が解決すべきもので、詳細を自身に語らせることで本人が問題の当事者であることを意識させ、自分で解決していこうという意識を高めることもできます。

活用のヒント : 「かんたん支援記録カンタン支援計画」ではスマホやタブレットを利用して、必要とあれば支援中にもタイムリーにスムーズに記録することができるので、メモ書きでの伝達も減らすこともできます。

ここまで、支援者がどんな視座でケース記録を記入していくべきかということと、ケース記録に盛り込むべきポイントについて要約してきました。より良い支援のために「かんたん支援記録カンタン支援計画」を上手にご活用頂ければ嬉しく思います。

次回はアセスメントと支援計画→サービスの提供→サービスの継続と調整→スーパービジョン→サービス評価、関係者への説明責任、という枠組みでの『記録の果たす役割』を要約していきたいと思います。

掲載日 : 2020年8月20日 / 更新日 : 2021年10月14日

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