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ケース記録の書き方・参考図書紹介『相談援助職の記録の書き方‐短時間で適切な内容を表現するテクニック』その4

前回は、ケースワークのそれぞれの段階で記録が果たす役割を見てきました。その中で記録というものは、実は援助職の業務を体系的にとらえるうえで極めて有効なツールであるということをお分かりいただけたかと思います。

記録に必要とされる要素をシステムを使うことで、短時間で的確に記録する方法をご紹介したいと思います。

記録に必要とされる要素

ケース記録はどんな視座で書けばよいのか

援助職は言葉を扱うという一面もあるわけですが、正確に言語化することが最も重要なことであり、うまい文章を書く必要はまったくないのです。チーム支援を滞りなく行うためには、それぞれの記録を共有化する必要があります。

仮に医療から同時期に2名のクライントが紹介されたとします。それぞれのクライアントの申し送り事項が同じ内容だったり、診断名が同じであっても、援助職がそれぞれのクライアントに持つ「印象」は大いに異なる場合があります。

その印象を文字化するために有効なのが、MSE(Mental Status Examメンタルステータスエグザム)です。まず印象を文字化するという作業を考えた場合、「会ったこともない人が、目の前に現れたような気がする」ような描写や文言を、そのまま文字に残すのは好ましくないことです。その理由としては、主観的な印象や見解が羅列されていてもその根拠が分からないこと、用語の選択が公式の文書として不適切であることがその理由です。

つまり、印象というものは主観的であり、共有化が難しいものであるので、援助者には主観的印象の根拠になった客観的事実を明確に示す能力が求められています。次の回では、この「印象の根拠」を文字にして可視化するフレームとして、MSE(Mental Status Examメンタルステータスエグザム)を紹介します。

ケース記録のポイントをテンプレートとして予め登録しておくことで、支援者のレベルに問わず記録を的確に記入することができる、「かんたん支援記録カンタン支援計画」。スマホでも使えるクラウド型ですので他の支援者との情報共有をタイムリーに行うことも可能です。

掲載日 : 2020年10月26日 / 更新日 : 2021年7月19日

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