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ケース記録の目的・参考図書紹介『相談援助職の記録の書き方ー短時間で適切な内容を表現するテクニック』その1


日々、支援者のみなさんはケース記録を書くときに、どんな観点で、どのように記せば良いのか、いろいろと思案し工夫をされているかと思います。
そこで、ここでは支援記録の書き方についての著作を紹介しながら、ケース記録の書き方のポイントを抑えていければと思います。

参考にする本の題名は『相談援助職の記録の書き方ー短時間で適切な内容を表現するテクニック』です。

執筆されたのはアメリカカリフォルニア州にて10年余りソーシャルワーカー、ケースワーカーとして仕事をされた八木亜紀子さんです。(福島県立医科大学 特任准教授 精神保健福祉士 公認心理師)

ケース記録を書くポイントを押さえて、現場の支援力アップを目指しましょう。

目次

対人援助職に求められるケース記録

ケース記録の目的は? そもそも誰のために、何のために書くのでしょうか?

専門家を生業にしているからには、支援も商取引になります。一般的な商取引は商品が目に見えて、支払った対価に対して消費者が満足したかしなかったか、商品に欠落が無かったかが明らかなものです。
しかし、支援は目に見えないサービスであり、しかも実際にサービスが提供されたか、そのサービスに効果があったかを裏付けることが極めて難しいものです。つまり、援助者がケース記録を書く目的は、自分がどんな支援(商品)を提供したか、またそれを選択するに至った判断基準が何だったかを明らかにし、まさに「ケース記録」として残すことにあります。

ケース記録は援助者当人のためのものではなく、クライアント(=利用者さん)に加え、チーム支援である以上、同僚、上司、第三者が見るためのものであります。つまりケース記録は、自分のための備忘録ではなく、商品(支援)とそれを選択した判断基準を第三者にも理解してもらうためのものであるわけです。

ケース記録の歴史的背景

観察記録からサービス提供の記録へ

対人援助、あるいは社会福祉という活動・行為がサービスとして社会に認知され、定着した過程のなかで、その記録の内容や性質は大きく変化しました。それはサービスを受ける側の期待が変わった、あるいは高まった結果、援助職によるサービスが「専門技能」として進化したことの表れであります。

かつて1920年代、30年代は援助者が記録を残す目的は、研究や教育理論付けの為でありました。その後、1940年代頃までには、記録は大きく3種類に発展していきました。1つめはサービスの時系列の記録、2つめはクライアントとの関係性の概要、3つめはやりとりに関する詳細な記録(=プロセスノート)です。その後も発展を続け、記録は臨床的活動の一環として洗練されていき、1990年代半ば主にアメリカでは、記録の作成がリスクマネジメントの一環として捉えられるようになりました。リスク回避のための手段として、記録の重要性が認識されるようになっていったのです。

病院における電子カルテ導入による影響

アメリカの病院では、ソーシャルワーカーの記したケース記録も病院全体のデータベースに乗せているところが多いのですが、理由としては、「すべての記録は等しく開示の対象になる」ためです。仮に別のデータベース等で管理すると、それを分割した必然性を説明することの方がコストがかかり非効率になるからです。

ケース記録の性質はサービスを反映して流動的で、その要件は変化しているとはいえ、本質を検証することで方法についてはおのずと導き出されると思われます。援助職が、他の専門職と対等のチームワークを目指すのであれば、もちろん内容を検証する必要はありますが、カルテは共有化されるべきです。

ここまで、ケース記録は誰のために書かれているのかと、ケース記録の歴史的な背景について要約をしました。次からは援助職という職業における倫理と責任と法的な義務について要約します。少し難しいテーマでもありますが、援助職がどんな視座でケース記録を記入していくか、ということですので、そのポイントを頭に入れることにより、現場での支援に役立つ観点とケース記録の書き方を身につけることができるかと思います。お楽しみに。

掲載日 : 2020年7月30日 / 更新日 : 2020年7月31日

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