記事リスト : ケース記録の書き方
ここでは、ケース記録を記入する際に参考となる情報を一覧しています。
「かんたん支援記録カンタン支援計画」を使うと、記録記入の効率化だけでなく、自然に統一支援ができ、様々な情報を支援に活用していくための土台として利用できますが、より上手な「記録の書き方」を理解することで、さらなる相乗効果が生まれ、より大きな「支援のチカラ」となってくれるはずです。
システムを導入して「記録を資産」として活用するためには、援助職が利用者さんの情報を正確かつ効果的に記録していく必要があります。この基盤が整った上で、福祉サービスの本質的な価値を持続的に高めていくためには、どのような視点でケース記録を書くことが効果的でしょうか。
まず、印象は非常に主観的であり、他者と共有することが難しいという点に注意が必要です。そのため、主観的な印象の根拠となる客観的な事実を明確に示し、「印象の根拠」を記録として可視化することが重要です。このためのフレームとして、メンタルステータスエグザム（MSE）が有効です。MSEは、利用者の心理的状態を客観的に評価し、記録するための標準的な手法であり、印象に基づく記録の信頼性を高める助けになります。
活用のヒント :
『個別支援計画』と『ケース記録（支援記録）』で、状態を表すキーワードにハッシュタグ （#独語 #暴言など） を設定しておくと、情報共有だけでなくハッシュタグを付けたキーワードの頻出度合いの確認も出来ますので、利用者様の状態の把握がしやすくなります。
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記録というものは、援助職の業務を体系的にとらえるうえで極めて有効なツールであるわけですが、記録に必要とされる項目をあらかじめテンプレートにして登録しておくことで、支援の習熟度によらずに明確に記録を作成することができます。
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前回は、援助職がケース記録を書く際に意識すべき視点と、記録に盛り込むべき基本的なポイントについて整理しました。
「記録は大事だし、書かなければいけない」と分かってはいても、つい後回しになってしまう…。そんな経験をお持ちの方も多いかもしれません。しかし、ケース記録を作成することは、支援の質にも直結する大切な作業です。ケース記録を記入することは、自分の思考を整理し、客観的に振り返るためのプロセスでもあります。
ケース記録の役割が明確になると、「何を記録すべきか」が見えてきます。それによって、ケース記録を意識した支援ができるようになり、結果として日々の業務時間の使い方にも変化が現れてくるはずです。今回は、さらにケース記録を通じてどのように専門性を可視化し、他職種との連携や説明責任に活かせるかについて掘り下げていきます。
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福祉サービスの現場で日々蓄積されていく記録は、単なる業務報告ではなく、「支援の質を高めるための資産」として捉えることが重要です。その価値ある記録を、効率的かつ低コストで活用可能な基盤として整備できるのが、クラウド型記録システム「かんたん支援記録カンタン支援計画」です。しかし、どれだけ優れたシステムが整っていても、「どのように書くべきか」という記録に盛り込むべき重要な要素を理解していなければ、現場で本当の意味で活かすことはできません。
前回は、『相談援助職の記録の書き方―短時間で適切な内容を表現するテクニック』という書籍を参考に、ケース記録の目的や、記録の歴史的背景について要約しました。今回はその続きとして、現場の支援者がどのような視点でケース記録を記入するべきかについての具体的な記載ポイントを分かりやすく紹介していきます。
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日々、支援者の皆さんはケース記録を書く際に、どの観点で、どのように記述すべきかを考え、工夫を凝らしていることと思います。そこで、ここでは「ケース記録の書き方」の重要なポイントを押さえていきたいと思います。
参考にさせていただく本は、『相談援助職の記録の書き方―短時間で適切な内容を表現するテクニック』です。本書は、アメリカのカリフォルニア州で10年以上の経験を持つソーシャルワーカー、ケースワーカーである八木亜紀子さんによって執筆されました。八木さんは福島県立医科大学の特任准教授で、精神保健福祉士および公認心理師としても活躍しています。
ケース記録の書き方を正しく理解し、現場での支援力を向上させるためのポイントを押さえていきましょう。
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福祉サービスを提供している事業所にとって、ケース記録（支援記録）を始めとする各種記録（サービス提供記録・介護記録・ケア記録・業務日報など）はサービスを提供したことの証拠書類としての意味合いもありますが、「いつどのような支援をしたのか」ということを確認し、支援の方向性を改善していくための「情報資産」でもあります。
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私が、このケース記録システムで記録を書くときに、もっとも意識していることは「その情報が、その後の支援に役立つ情報かどうか」という視点に立って書く、ということです。
いろんな条件で、すぐに記録情報を一覧にできるので、ケア会議や個別支援計画を作成するときに役立つのはもちろんなのですが、他の支援員がより良い支援を行っていく上でも、現場で「今は何をするのが正解？」という支援の方向性を判断するための「活きた記録」となるよう、書き方を心がけています。
その点、この「かんたん支援記録カンタン支援計画」は、記録を読む時だけでなく、書くときにも、自然とその視点を得られる仕組みがたくさんあるので、意識しやすいです。特に計画キーワードやハッシュタグといった機能は、意思共有がクリアになって、必要な情報がわかりやすくなるので、とても効果的だと感じています。
様々な条件ですぐに情報を探せます
また、これまでに蓄積されたたくさんの記録から、知りたいと思った情報を、手元にあるスマホで直感的に、いつでも、すぐに探せるので、このことがただの「支援員同士の情報共有」だけに留まらず、事業所全体で現場支援のレベルアップにも繋がりました。
このシステムを導入する前には、ワードを使って記録していたのですが、一度記録すると、過去の支援記録から情報を探すだけでも時間がかかってしまうので、よほど必要としている情報でない限り、わざわざ探し出して開いて内容をチェックする、ということはしていませんでした。 続きを読む
